Inschrijfformulier

Voornaam *

Voornaam*

Achternaam *

Achternaam*

Geslacht

Geslacht

Adres + huisnummer *

Adres*

Postcode *

Postcode*

Woonplaats *

Woonplaats*

E-mailadres *

E-mailadres*

Telefoonnummer *

Telefoonnummer*

Geboortedatum *

Geboortedatum*

Naam ouder (indien inschrijver jonger is dan 18 jaar)

Naam ouder

Door wie of wat bent u bij Carma terecht gekomen?

Door wie of wat bent u bij Carma terecht gekomen?

Wat verwacht u van ons/ waar heeft u behoefte aan?

Wat verwacht u van ons/ waar heeft u behoefte aan?

Hoe bent u met kanker geconfronteerd?

Hoe bent u met kanker geconfronteerd?

Vorm van kanker?

Vorm van kanker?

Mogen we u bellen na twee weken om te horen hoe u het hebt ervaren?

Mogen we u bellen na twee weken om te horen hoe u het hebt ervaren?

Wilt u nieuwsbrieven ontvangen over onze activiteiten?

Wilt u nieuwsbrieven ontvangen over onze activiteiten?

Voorwaarden*

Hierbij geef ik akkoord voor het registreren van mijn gegevens in het registratiesysteem van Carma conform het privacybeleid. Carma zal de gegevens nooit aan derden doorgeven voor commerciële doeleinden. De gegevens worden uitsluitend gebruikt om u te informeren en te ondersteunen.

Voorwaarden*

Hierbij verklaar ik kennis te hebben genomen van het privacybeleid.

Voorwaarden opslag*

Wanneer je dit formulier gebruikt, ga je akkoord met de opslag en verwerking van jouw gegevens door deze website.

CAPTCHA